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注意三件事!预防“术后感染”有一套

[日期:2012-11-03] 来源:  作者: [字体: ]

  不论是哪一种手术,都要正视术后感染的问题,对骨科来说,手术感染尤其是重要课题,因为骨科手术通常接触病人身体最深之处,一旦感染后果都严重,甚至导致骨髓炎、残疾或死亡。

  通常问病人:“你觉得这次手术的开得如何?”病人都无法具体回答,此时,感染率就成为他满意与否的基本指标。

  术后感染危及生命,救治时费时费力、耗费成本高。病人本来只花一万元的医疗费用,变成要花十万、数十万;因为解决感染的新型抗生素非常昂贵,而且有时需要历经数次善后手术才能解决问题,所以住院费用也惊人。因此医疗单位和医护人员都必须非常谨慎的防范术后感染。

  感染不一定与手术有关

  感 染,分为非手术感染与手术感染。与手术无关的感染,包括常听说的蜂窝性组织炎,这是因为患者的血液循环不好所导致。有系统性疾病、糖尿病、肝硬化、肾衰 竭、心肺功能不好者,容易发生蜂窝性组织炎;有些病人因受过严重伤害,有疤痕、纤维化,也易发生蜂窝性组织炎。通常投予抗生素就可以治愈。

  比蜂窝性组织炎更严重的坏死性筋膜炎也与手术无关,筋膜血液循环很差,会蓄脓。身体差的人才会得,像是糖尿病,这种感染必须快速清创,光用抗生素没用,后果通常是截肢甚至死亡。

  手术感染有深浅程度差别

  手术感染有深浅程度的差别,

  最浅层的是伤口表皮组织感染,深一点感染到达皮下组织,最严重的是骨髓炎。

  表层感染是伤口红肿热痛,有组织液流出,只要打开清一清再关起来即可;深一点的把血水排掉、坏死肌肉拿掉,用抗生素就差不多可治好,如果是骨髓炎就相当麻烦,要把植入物都拿掉,再挖掉坏死骨清创。

  骨科术后感染问题严重

  有手术就有感染的问题,然而,大家觉得骨科的感染,问题尤其严重,这是为什么?

  因为骨科通常接触病人身体最深之处,而骨科手术很多是选择性手术,病人开刀是为了增进生活品质(如关节置换)而非救命,一旦导致骨髓炎甚至残疾,病人就无法接受。

  举例 来说,一个胃肠外科的医生,为了救一个大肠破掉大便流了整肚子的病人,如果不开刀病人就可能会死,这手术是为了救命,就算术后发生感染大家多半可以谅解, 至少保住一命。但是骨科手术例如置换人工关节,不开也不会死,如果开了应该要更好,最后却因为感染造成残疾,又要重开,经年累月,病人和家属的反弹也可想 而知。

  骨科虽是无菌性手术,但一般会用高量的抗生素,因为一旦感染情况都非常糟。国外有的医疗院所置换人工关节,医生必须穿着太空衣,手术室绝对无菌,但这样的手术成本昂贵,无法在台湾实行。

  为什么骨科手术特别会感染?

  骨科 手术为什么特别会感染?原因是骨头血液循环差,尤其关节腔有许多死(空)腔,是血液到不了的地方,血液到不了,抗生素也到不了,细菌可以大摇大摆的躲在里 面;加上骨科手术多半要放东西在体内,例如钢钉钢板、人工韧带,都是些塑胶片、金属等,对身体来说是外来物会有排斥现象。如果是开肌肉肚子,每个地方都有 血液循环,不会这么糟。

  骨科手术部位的感染率高低,可以距离心脏远近作衡量参考,愈远端的骨折,感染率愈高。比如说,上肢骨折感染率低,因为离心脏近血压高,像锁骨的感染率就很低;相对的,下肢如小腿比大腿易术后感染,足踝的机率又更高。

  足踝手术感染率非常高,原因有三

  在骨科手术中足踝的照顾尤其困难,感染率非常高,原因有三:

  一、肌肉软组织少,肌腱骨头多,血液循环差;

  二、离心脏特别远,温度和血压低,血液循环差;

  三、足踝所有东西都很小,打入的钢钉钢板相对大,体外异物入侵的坏处就特别明显,而且脚踝的软组织一旦缺损很难恢复。

  一个好的足踝科医生一定要把感染率压得很低,否则就算前面做得如何完美、伤口缝得如何漂亮,都是白费。

  在此容我吹嘘一下,我的感染率非常非常的低,所以会有很多病人来找我;不然的话,像我这样只专注足踝专科的医生,一天到晚被告就惨了。

  术后感染原因难找

  术后感染的原因很复杂,可能是来自空气中的孢子,或皮肤表面细菌,或泌尿道细菌跑到伤口处,或医护人员无菌技术不好、或洗手洗不好…,很难找到真正原因,唯一知道是病人身体差时,一旦开刀破坏厉害,骨头又动来动就很容易感染。

  有位 医界的前辈曾经说过,所谓感染不是碰到细菌就感染,不碰到就不感染(像感染最怕碰到的金黄色葡萄菌,根本是常存的细菌,不可能不碰到);感染是因为制造了 良好的感染环境。例如关节内的死腔,血液循环差,抵抗力差,有坏死物,或骨头晃来晃去没固定好等等的情况,都是有利感染的环境。

  要避免感染,最好是做到无菌技术,避免死腔,血水要做很好的引流,并且有很好的固定,该动的动、不该晃就不要晃,手术要俐落,减少坏死组织残存体内,否则处处都可能形成感染源。

  有病人反覆感染,因为骨头是最深的地方,除非骨头有动刀,否则不会率先被考虑;如果伤口一点都没有红肿热痛,要怀疑是否骨折开刀后卧床,尿液滞留或肺炎造成的发烧,如果都考虑完,再看是否开刀处有感染。

  体弱的人开刀要更小心

  很多 糖尿病人会问:“我是不是不能开刀?”我会回答病人:“并发症机率一定会高,但仍可开,只要好好处理,伤口不一定会烂掉。”所以我的病人中有糖尿病患因姆 指外翻也来开刀。一般我会先评估病人状况,如果姆指外翻太突出,不开一直踩到最后还是会烂,因此仍然要开,这是必要的预防性开刀,只是医生必须处理得更小 心保守。

  预防感染有3P

  对我而言,感染是一种环境,是医生的一个觉醒。由于健保对多开的手术不会少付,也变成许多医生不再那么重视感染,这对医生的声誉有很大影响。

  术后感染可能代表医生的技术不到位,小细节没考虑清楚,有的医生不会考虑那么多,而且事发之后,也不承认是自己技术的问题,当然,术后感染也可能与病人身体有关,不能全怪医生。

  总括来说,预防术后感染有3P(Personality),要从三方面来预防:

  第一、病人的病情:病人本身的状况,有没有抽烟?糖尿病吗?肝硬化吗?肾衰竭吗?以前血管有没有坏掉?有没有心脏病?有没有其它感染经验?有没有类风湿性关节炎?有没有吃类固醇?

  第二、医生的经验与技术:有没有很好技术,可以让软组织不要破坏就可以固定起来?有没有好的透视技术?有没有过去的经验可时间短就处理好?设备消毒得好不好?麻醉得好不好?

  第三、医院的因素:一接到病人能否马上就开刀?如果医院挤得要命,开放性骨折不立刻开就可能提高感染风险…。

  三个 P中,找对医生、医院,身体顾好,这样以后如果要开刀,至少降低一个危险因子;如果身体不好,又找不到好医院,就困难了。至于得什么病,要骨折或长肿瘤, 不是病人可以控制的。所以说,就算以上3P都考虑周全,也无法保证百分之百不发生术后感染,就连大师也不敢说:他开刀的感染率是零!

  帮病人解决感染问题,很有成就感

  曾经有位糖尿病人因为开放性骨折动刀,结果伤口流脓、组织缺损、脚严重变形,四处求医一年多仍无进展,很多医生都叫他截肢。

  这位病人来找我时,我对他说:最快速的选择就是截肢,但病人不接受。我说,还有另一个解决方法,不过治疗成功率只有一半,病人愿意一试。

  于是 我就先帮病人进行伤口清创,用外固定架起他的腿,固定位置,让烂掉的地方不再晃来晃去,等病人的状况稳定之后,再把外固定改成内固定,最后感染解决了,病 人脚的形状也正了,终于可以正常走路,病人感激得不得了,相对过去拖着一只会流脓又不能走的痛脚,人生从此差很大。

  对年轻医生的忠告

  我想告诉年轻医生,要减少术后感染,大原则就是手术必须在最短时间内处理好、最少的软组织破坏。就算手术缝合再漂亮,如果感染率高,病人不能走,伤口最后烂掉还是没用。

  只要出现术后感染,就算你开十个只有一个失败,失败这个就会宣传,长此以往,怎么会有病人敢来找你呢?因此,只有降低感染率,提高成功率,努力再努力,医师的事业才能累积和长久。

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