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台湾男性雄性秃之诊疗现况

[日期:2012-08-30] 来源:網絡轉載  作者:佚名 [字体: ]

转载自台湾医界期刊。有很多观念与知识是值得我们去了解的~~


转载自 台湾医界 TAIWAN MEDICAL JOURNAL 2008, Vol.51, No.8文、图/ 蔡长佑 蔡仁雨* 蔡仁雨皮肤科诊所 台北医学大学万芳医院皮肤科

雄 性秃是相当常见的秃发症,也是所有男性落发问题中最常见的。早期因为缺乏确实有效的治疗,各种未经证实的“生发”,“健发”方法便大行其道,也连带传递了 许多似是而非的言论。直到今日,这些说法不但混淆了一般民众的认知,甚至造成医师的困扰。不过随着治疗药物的出现与临床经验的累积,因雄性秃所造成的落发多能获得有效的控制。再加上植发手术近年的进展,恢复原来年轻的发型并非难事。

男性雄性秃的成因、诊断、盛行率与临床表现

男性雄性秃,又称男性型态掉发(male pattern hairloss),它的诊断是依据临床上特有的掉发型态:也就是前额两侧的发线逐渐稀疏并往后退,或者伴随头顶处的头发变细,变稀疏。它的形成取决于3 个因素:1.遗传基因,2.雄性荷尔蒙,3.年纪或时间。但以前2项最重要,所以正确的名称应该叫做雄性基因秃(androgenetic alopecia,AGA)。基因遗传是男性雄性秃最主要的原因,其遗传形式至目前为止仍然没有定论。像是不完全显性遗传(autosomal dominance with or without variable penetrance)、或是多基因遗传(polygenic)都有学者提出(1,2)。一般而言只要父母任一方的家族中有雄性秃,那么小孩就有可能会表 现。至于几岁开始,进展速度多快,最终的秃发状态为何,则每个人不尽相同,无法由临床上来预测。第 二个因素是雄性荷尔蒙:体内若没有足够的雄性激素,即使带有遗传基因也不会表现,例如太监就不会发展出雄性秃。最后则是年纪或时间:雄性秃在青春期以前是 不会表现的,因为没有足够的雄性荷尔蒙。而在青春期后,毛囊也需在荷尔蒙的影响一段时间后才会开始萎缩。至于几岁开始掉发因人而异,有人二十几岁,有些人 则到三四十岁才开始。掉发的速度也是人人不同,有些人5年内就几乎掉光,不过大部分的人需要15-25年。落发的多寡是有波动循环的;一般会有一个快速落 发期约3-6个月,接着就会进入平稳期约6-18个月,而后再次循环。平均而言,大约是一年掉5%的头发(3)。根据文献报告,几乎所有白人男性 (caucasians)终其一生都会出现雄性秃, 差异点只是在严重度不同而已; 一般而言, 大约在3 0 岁时有3 0%的人有雄性秃,50岁时约有50% ( 4 , 5 )。最近新加坡的报告指出( 6 ), 雄性秃的盛行率约是6 3%; 从年轻时(17-26岁)的32%增加到年老时(80岁)的100%。这之间还有人种的差异:中国人约61%、马来人约65%、印度人高达87%。韩国则 比较低( 7 ),约14.1%:从20-29岁的2.3%增加到70岁以上的46.9%。至于台湾并没有可靠的统计数字,2002年初台湾默沙东药厂针对18~49岁 的20000名男性电话访谈中,发现17.7%的男性认为自己有头发稀疏的问题。根据这几年来临床的经验,求诊的秃发患者似乎也有增加趋势,尤其是都会区。

有很多的学者针对男性雄性秃的型态与严重度提出许多分期的标准,但至目前为止最被广为接受的还是Hamilton 和Norwood的分类(4,5):主要是从最轻微的前额发线两侧稍微往后退的第一、二型到整个头顶秃光,仅剩后枕与两侧颞骨部头发的第七型,以及头顶秃 与前额秃两种亚型(图1)。根据作者在民国95年10月至96年3月约半年来收集了500位因掉发来求诊的病人,其中男性约占七成 (346/500),以20-40岁年龄层的人占绝大多数87% (302/346)。在男性病患当中诊断为雄性秃的则高达91% (317/346)。落发型态以typeII(24.3%),type III(23%)及type III(22.7%)居多,大致跟国外的报告相类似(4-7)。

男性雄性秃的病理变化与发生机转

对雄性秃患者的头皮做切片检查,可以观察到下列几个变化:1. 毛囊萎缩(miniaturization of hairfollicles)是最主要的病理变化:亦即永久毛(terminalhair)逐渐退化成柔毛(vellus-like hair)。毛囊基质(matrix&bulb)的位置会从皮下脂肪层或网状真皮层(subcutaneous fat or reticular dermis)逐渐上移到乳突真皮层(papillary dermis),并伴有毛囊周围纤维化的情形(图2)。一般而言,永久毛发干较粗且带有色素;而柔毛较细小且没有颜色。正常人的头皮,永久毛与柔细毛的比 例约7:1;雄性秃患者的比例约是2:1。由此可见到临床上患者头发长不长,短毛(细毛)比率增加,整体发量变稀疏。2.生长期的毛囊变少,休止期毛囊所 占比率会从正常的5-10%上升到15-20%左右,且毛囊处于休息的时间增加(8);所以患者常常一洗头或梳头就会感觉掉发量变多。最后毛囊逐渐萎缩,终被纤维组织取代而消失,也就不会再有头发长出。


造成毛囊萎缩的原因,主要为遗传基因
(geneticsusceptibility); 其次则是雄性荷尔蒙的影响,其中以由睾固酮 (testosterone)经5α还原?(5α-reductase)作用而成的二氢睾固酮 (dihydrotestosterone,DHT)是主要元凶。雄性秃病人的前额与头顶处头皮 (frontal and vertex scalp)的5α-reductase活性有明显增加的情形(9),因此这部份头皮DHT的浓度会比他处来的高,DHT与毛囊上androgen receptor结合后进入细胞核中,使毛囊细胞无法进行蛋白的合成,成为休止期毛发,而后逐渐萎缩消失。

男性雄性秃的治疗选择

目前临床上治疗雄性秃的有效方法,可以分成内科方面的药物治疗,外科的植发手术,以及合并药物和植发的组合疗法。
1.药物治疗:

目前只有外用生发水 minoxidil (2%, 5%)及口服生发药finasteride (1mg)是美国FDA通过可以用来治疗雄性秃的药物。而2007年初FDA也通过低能量发梳(Hairmax)于雄性秃的治疗,其临床疗效仍须进一步观 察。根据文献的建议,使用药物必须持续一年以上才能够来评估疗效,若是有效就得持续使用来维持效果(10)。一旦停用,则药物所带来增发的效果会在大约 3-6个月后逐渐消失,但并不会加速掉发(11,12)。

1)外用生发水 minoxidil 2%, 5%
市面上许多的生发水、养发液中,只有minoxidil成分是美国FDA核准,对雄性秃患者有效。Minoxidil原本是一种用于治疗高血压的末稍血管扩张剂,而后被制成外用生发水,其生发的机转还不是非常清楚,可能是透过延长毛囊的生长期以及增大萎缩中的毛囊来达到增发的目的(13)。根据文献的报告,使用一年的5%和2%minoxidil增发效率分别为57%和41%(14)。一般而言对头顶秃者效果较好,前额秃者效果稍差。至于市面上所贩售的洗发精只是护发,改善雄性秃病人常有的头皮脂漏、油性发质的症状,并没有显著治疗秃头的功效。

2)口服生发药finasteride
Finasteride 透过竞争性的抑制type II 5α-reductase,使testosterone无法转换成DHT,来减少DHT对毛囊的作用。根据大规模的临床使用报告,1553位18-41岁 男性病人(AGA type IIv, IIIv, IV, V)使用finasteride 1mg达2年的时间,83%的人可以维持现有发量,甚至变多。其中在头顶秃发部位,30%的人是轻度的改善,31%的人则有中度的改善,而有5%的人则感 到大幅度的进步。至于在前额秃发部位,38%的人是轻度的改善,4%的人有中度的改善,但没有人是大幅改善(12)(图3)这一群病人再持续使用到5年的时间,虽然整体改善幅度略有下降,但仍有9
成的病人感到满意。



另外根据最近的使用报告指出,服用
finasteride 1mg长达4年后,比起对照组而言,头发数目增加的比率为20.3%,但头发重量增加的情形则高达46%(15)。这表示finasteride主要是让头发长的长并且变粗,而非只是增加头发数目;这也是临床上整体外观改善的主因。

药物的安全性方面,并没有已知药物的交互作用,对于肝、肾功能、血脂肪等没有影响,也不会影响到男性的造精功能(spermatogenesis);而且此药在精子中的浓度很低,因此不会对怀孕妇女或胎儿造成影响。但 育龄妇女本身则不宜接触本药,以免对将来胎儿的性别形成影响。Finasteride主要是由肝脏代谢,因此若是有肝机能的损伤,则建议找寻替代疗法。至 于性功能方面的副作用(性欲减低、勃起障碍、减少射精量等)在18-41岁的男性约占1.8%(对照组1.1%)。但这些副作用是可恢复的,一般在停药后 数天到几个星期会消失、或者有一些人会随着持续使用而消失(12)。

2. 植发手术:

早 期医界发现雄性秃患者无论秃发如何严重,总会留下后脑杓及两侧的头发,这后半圈的头发不受雄性秃影响,被称为“永久发”。而植发手术就是利用这圈永久发, 将后脑杓的毛囊移植到秃发部位的头皮,因这些毛囊不受雄性荷尔蒙的影响,所以移植后可以存活长出头发。这即是供发处显性的理论 (donorsite dominance theory)(16)。植发手术从Orentreich于1959年发表在New York Academy of Sciences的论文后(17),才逐渐受到医学界的重视。在历经近50年的发展,由早期的大撮发株移植 (macrografts),而后发展出“迷你显微植发术”,以迷你发株(含3~6个毛囊)及显微发株(含1~2个毛囊)来移植。后来临床上观察到头发并 非一根根的冒出头皮,而是成群,有一根的,也有二~四根在一起。

这即是所谓毛囊单位(follicular unit)的观念:一个毛囊单位包含1-4根的永久毛发(terminal hair)以及旁边附属的皮脂腺和竖毛肌(图4)。根据这个观念所发展出的“毛囊单位植发术”(follicular unit transplantation)(17),就是分离完整毛囊单位(含1~4个毛囊)后植入秃发处,植入后的毛发像其他部位的毛发一般自然生长,而且比以 往手术更密、更自然,成功率在九成五到九成八以上,是目前植发手术的主流(图5)。植发手术属于门诊手术,采局部麻醉。手术时间视植发量而定,约3~4小 时可完成。植发原理虽简单,但手术是否成功取决于医师的经验与技术及整个植发团队技术人员的训练。在技术上有一些重点需注意:







(1)头发方向与发线的建立:
重建自然的发线与方向是植发成败的关键。发线的建立依3等分原则:即发线到眉心,眉心到人中以及人中到下巴3部分。再根据患者的年龄、脸型及期待做调整。
(2)头发密度:
以目前的技术来说,一次植发可于每平方公分植入35-40株毛囊单位,约达到原来头发1/2的密度,已经可以达到基本美观上的要求。若是还要更密,则可在一年后做第二次植发,约可达到2/3的密度。
(3)自然度:
早期传统植发,发株较大,植出来像洋娃娃的头发,较不自然;目前改用毛囊单位移植,已大大提升自然度。
(4)存活率:
在一般正常的状况下,植发的存活率应该可以接近100%。存活率与发株大小、头发粗细、手术过程、操作技术、术后照顾及年龄、是否抽烟等因素有关。一般来说,取下的毛囊最好在2~4小时内植入,以免因脱水而影响其存活率。移植的毛囊可存活至70、80岁以上。
(5)将来继续掉发
: 植发只能治疗秃发部位,对于其他部位的头发没有治疗及预防掉发的作用。如果其他部位的头发继续掉,则必须再植发。建议年轻的秃发族或掉发未稳定的雄性秃患 者可以口服finasteride 1mg或外用minoxidil来预防掉发,以保持植发的效果;这也是组合疗法的观念(18)。

未来展望

未来雄性秃可望借助于基因治疗,干细胞移植或毛囊细胞培养等方面之进展。惟目前这些研究仍局限于动物,应用于临床可能须再等10年以上。至于头发移植将来也会朝异体移植方面发展以增加发源。

结 语

雄性秃的掉发型态是很有特色的,因此临床上除了极少数的病例,需 要进一?作鉴别诊断,几乎不需要做任何头皮检测,切片或抽血等等的检查。处理上应该一开始对病人做正确的临床的分期,并拍照做记录。而后根据病人的期待及 临床的分期给予相对应的治疗,病人必须了解治疗至少要经过一年的时间才能够做客观的评估,如此才能有耐心与信心的接受追踪治疗。

参考文献:

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3.Rushton DH, Ramsay ID, Norris MJ, et al.: Natural progression of male pattern baldness in young men. Clin Exp Dermatol 1991;16:188-192.
4.Hamilton JB: Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann NY Acad Sci 1951;53:708-728.
5.Norwood O'TT: Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J 1975;68:1359-1365.
6.Tang PH, Chia HP, Cheong LL, et al.: A community study of male androgenetic alopecia in Bishan, Singapore. Singapore Med J 2000;41:202-205.
7.Paik JH, Yoon JB, Sim WY, et al.: The prevalence and types of androgenetic alopecia in Korean men and women. Br J Dermatol 2001;145:95-99.
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10.Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, et al.: Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2005;52:301-311.
11.Olsen EA, Weiner MS: Topical minoxidil in male pattern baldness: Effects of discontinuation of treatment. J Am Acad Dermatol 1987;17:97-101.
12.Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, et al.: Finasteridein the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1998;39:578-589.
13.Messenger AG, Rundegren J: Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Br J Dermatol 2004;150:186-194.
14.Olsen EA, Dunlap FE, Funicella T, et al.: A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol 2002;47:377-385.
15.Price VH, Menefee E, Sanchez M, et al.: Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1 mg daily): Three- and 4-year results. J Am Acad Dermatol 2006;55:71-74.
16.Orentreich N: Autograf ts in alopecias and other selected dermatological conditions. Ann New York Acad Sciences 1959;83:463-479.
17.Bernstein RM, Rassman WR, Szaniawski W, et al.: Follicular transplantation. Int J Aesthetic Restor Surg 1995;3:119-132.
18.Bouhanna P: Androgenetic alopecia: Combining medical and surgical treatments. Dermatol Surg 2003;29:1130–1134.
19.
蔡仁雨∶皮肤美容外科学,一版,台北,武陵出版社,2000:84-135.
20.蔡长佑、蔡仁雨∶植发手术的现况与未来,中华皮志,2007; 25:186-193.

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