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成功治愈拔毛症之经验

[日期:2012-08-30] 来源:本站原創  作者:佚名 [字体: ]

刘广齐 黎欣怡1 姚成荣2 陈盘铭
国军花莲总医院精神科 国立台湾师范大学教育心理与辅导学系1
卫生署桃园疗养院成人精神科2
摘要

Trichotillomania(拔毛症)又称为 hair pulling,trichologia,trichomania,为冲动控制疾患之一,罹患者以儿童及青少年为主。超过四分之一的儿童拔毛症患者,有明 显的压力源为其重大导因,诸如亲子关系失调,害怕独处,及近期失落等。本文试图从儿童的拔毛症和内在焦虑作一探讨。个案为九岁国小三年级原住民女孩,由学 校护士及辅导人员带至医院求诊,原因为二个月来一直拔扯自己头发。经会诊皮肤科后并未发现有任何皮肤病灶,多项心理评估后以认知行为治疗、家族治疗及支持 性会谈治疗,缓解个案焦虑程度以改善拔毛症症状,全程未对个案投予任何精神药物治疗。拔毛症属于冲动控制疾患(impulse control disorder)之一,以拔扯自己毛发之强迫行为为主要症状,大多肇因于压力,积极治疗应将压力源去除;将头发剃去并无法解决根本问题,应由所遇到之压 力种类来决定治疗模式。本文个案并未投与任何药物,而以多项心理评估与谘商、简易行为治疗、支持性会谈及家族晤谈及治疗,成功地改善个案内在焦虑及拔发的 行为症状,以强调除药物治疗之外,此类患者心理社会评估及介入之重要性。(慈济医学 2003; 15:135-139)

关键语:拔毛症,冲动控制疾患,拒学症,心理治疗
收文日期:91年1月3日,修改日期:91年1月16日,接受日期:91年10月11日
抽印本索取及联络地址:花莲县新城乡嘉里村嘉里路163号 国军花莲总医院精神科 刘广齐医师

前 言

精 神疾患中,以冲动性(impulsivity)为主要行为症状表现者所在多有,如冲动控制疾患(impulse control disorder)、性到错(paraphilia)中之异常性冲动或行为,另有边缘型人格、戏剧型人格、反社会人格、自恋型人格等B群人格疾患[1]。 冲动现象亦常见于儿童青少年精神科领域中之对立性反抗疾患(oppositional defiant disorder, ODD)、注意力缺损/过动疾患(attention-deficit/hyperactive disorder, ADHD)、行为疾患(conduct disorder)等多种。

Trichotillomania(拔毛症)又称为hair pulling、 trichologia、trichomania,最早于1889年由法国皮肤科医学界所提出[2],主要是见到有些病人以无法抗拒的冲动行为来拉扯自己 的头发,而渐渐造成秃发的现象。DSM-III-R将拔毛症正式纳入“他处未归类的冲动控制疾患” ( impulse control disorder not elsewhere classified )之一,DSM-IV中则沿用此诊断分类。其他冲动控制疾患诸如间歇性爆发疾患(intermittent explosive disorder)、病态性赌博(pathological or compulsive gambling)、纵火狂(pyromania, compulsive fire setting)、偷窃狂(kleptomania, compulsive stealing)等,冲动控制疾患的患者,在从事此类行为之前,通常先会感觉到累积的心理压力,必须藉从事此类行为后才会再感到放松。有些患者甚至单纯 藉此冲动行为来获得快感[3]。

拔毛症的主要特征为反覆且无法自控的拔扯自己毛发,通常多处造成外观明显的脱发。拔扯毛发前,患者会出现 明显的不安和焦躁,而拔扯后则大大降低此一心理压力,有时甚至会有松一口气的满足感。患者为拔扯毛发和思考关于此一相关事件,已占据了日常生活中许多的时 间和精神,通常为此困扰不已。四分之一以上的儿童拔毛症患者有明显的心理压力源,诸如学业压力,亲子关系失调,害怕独处,及近期失落等,都是重大导因 [4,6]。本文试图以儿童的拔毛症和内在焦虑,作一探讨。

病例报告

个 案为就读国小三年级之九岁原住民女孩,由校护及学校心辅人员带至本院求诊,主诉为二个月来一直有拔扯自己头发的现象。个案在学校表现为外向活泼,成绩中 等,无过往特殊疾病史,但最近二个月来发现个案出现频频拔自己头发的现象,左侧头发从约4平方公分大的秃发,面积渐渐扩大至约50平方公分,秃发面积内又 稀疏散布长短不一的新生头发。门诊会谈时个案表示:二个月前,看国语课本第十二课课文,描述母鸡在火灾中将小鸡保护于翅膀下,保全了小鸡却牺牲了自己…。 之后,开始出现拔扯头发的行为,而且每次晚上看国语课本,都会一直拔自己的头发,拔扯的过程不觉疼痛,且渐渐喜欢国语科目,但秃发症状越来越严重。后来案 父将个案剃成光头,使个案面临学校同学嘲笑,进而造成个案不愿上学,需要在师长的极力催促下始来上课,且经常迟到。

家庭状况与成长背景显 示,个案的母亲有多年精神分裂病病史,并未接受积极治疗,发作时的混乱行为常会使案母遭案父殴打,常跑回自己娘家;个案曾于国小一年级时辍学在家,而且在 二年级也因母亲离家,而被寄养在隔壁的舅妈家中,时间达一年。直至个案升上小学三年级时,母亲才返家。个案自己表示,平日要分担双亲许多家务工作,如洗 衣、扫地及照顾二位年幼弟弟。

会谈时精神状况显示,个案言谈合宜、适切、连贯,仅表示拔扯头发之原因是自觉有头虱。抽象语文表达理解能力 丰富,对外界人、事、物具敏锐之观察力。注意力与专注持续度佳。态度合作,积极配合,展现出活泼开朗的个性。初次门诊会谈后即刻转诊皮肤科及安排心理衡 鉴,而皮肤科并未发现个案有任何皮肤病灶现象。

心理衡鉴方面:班达脑伤测验(Bender Gestalt Test)中,并无旋转、添画等器质性征候或精神异常之发现;认知功能水准及画图品质与同年纪常模表现相当。魏氏儿童智能测验(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC)显示个案智商属一般智能;抽象语文概念表达理解能力不错,简单之数理计算亦佳,注意力、专注力尚集中;然对事物做精细组织及排序之能力稍弱。句 子完成测验(Sentence Completion Test, SCT)显示出,个案颇怀念二、三岁时弟弟尚未出世,独自一人受父母关爱的情景,而目前双亲似乎较疼爱二位弟弟,且个案要分担不少家务与照顾弟弟的责任, 心中呈现面对现实的压力;害怕父母争执时,母亲会离她而去;担心头虱感染亦造成个案心情紧张;个案最大的心愿则是希望自己赶快长大。投射性画图测验 (Thematic Apperception Test, TAT)中亦表达出对父母争执及母亲离家的不安。

评估及治疗过程当中,临床心理师与个案订立行为治疗契约:感觉有头虱或异物感时,一定要告诉家长、老师或医疗访视人员,不可再拔扯自己头发。并对家庭、学校取得更多资讯以做进一步处理。

家 庭方面,在关系(rapport)建立后,说明父母间的冲突可能在个案身上造成的影响,分别对父、母亲长期以来的压力表示关心,并建议母亲接受精神科专业 治疗。针对个案之行为治疗方面,在个案开始想拔扯头发时,时间许可下,则带领个案至附近卫生所或诊所,以确定并无头虱、皮肤病情形。若时间不允许,则初步 先化解个案焦虑,说明“头皮、头发看来并无异常,一定是坏习惯又出来了”来告知个案,立即再以思考转移法(thought transfer) 处理之,安排个案与住家附近其他孩童玩耍,或看电视,或写功课,或与家长一同做家事或是一同照顾两位年幼弟弟,过程当中或之后再以具体事实 (例如完成家事,分玩具给弟弟等)称赞个案 “表现优秀,为父母的好孩子,弟弟的好姊姊,好榜样”。

学校方面,与导师、校护、心辅人员解 释行为治疗的内容与对待个案一致之态度,若已感觉或开始想拔扯头发,则带领个案至保健室,诊视后说明“目前头皮、头发并无异状”,目的为化解个案焦虑,并 以“若再一直拔扯,会造成外观上的困扰”来告知个案,不再使用口头命令禁止或是可能的处罚,而以正增强处理;因学校人际环境之故,不使用任何有形的代币 (token)让个案感到特立独行,而用口头称赞态度来鼓励个案。在按周持续二个月之行为治疗、电话访问、门诊治疗合并家访观察后,无再拔扯自己头发之行 为,且脱发部位也已渐渐长出新发,也未再排斥上学。全程并未对个案投予任何药物。

讨 论

拔 毛症属于冲动控制疾患之一,冲动(impulse) 是一种由心理动机所产生的行为现象,若在此方面失去了协调,则成为冲动控制疾患;基本特质是无法抗拒执行对自己或他人有害活动的冲动、驱力或意图。人类的 冲动,一般来说可透过学习的过程和社会化而加以适度掌控;若是已达冲动控制疾患的临床表现,则多已造成人际关系上的困扰或个人极大的身心痛苦。

早 期儿童心理学界一直将拔毛症视为与吸吮拇指、咬指甲等不良习惯类似。拔毛症多开始于孩童与青少年阶段,以女性明显居多;典型拔毛症发生于儿童,随患者年龄 增长而症状改善。病因可能具多重性:举凡学业压力、不健全之亲子关系、害怕孤独、客体失落(object loss)及不满足等皆是可以造成潜在焦虑与忧郁的心理动力[4],另外不可忽略体质生物因素或与制式行为疾患(stereotypic movement disorder)之共病性(comorbidity)。鉴别诊断尚包括其他病理性秃发,如霉菌感染、簇状秃发(alopecia areata)、雄性秃(male-pattern baldness)、慢性盘状红斑性狼疮(chronic discoid lupus erythematosus)、扁平毛发苔藓(lichen planopilaris)、秃性毛囊炎(folliculitis decalvans) 以及其他精神疾患,诸如精神分裂症、强迫症、以身体病征及症状为主之人为疾患(factitious disorder with predominantly physical signs and symptoms)引发的扯发症状[3]。明显的拔发会造成外观和皮肤生理上的伤害,最初极易被认为是皮肤科病灶而忽视心理问题;皮肤科领域中,针对此类 患者亦有所谓精神皮肤医学(psychodermatology)的非药物治疗[5];此类患者除原发性心理困扰外,倘若处理不当,极易衍生出学习及人际 关系上的困扰,成为续发性适应及心理问题。国内Chang等人则发现,此类患者通常在精神科评估介入后,一至三个月内通常可长出新发,若病程超过六个月仍 有扯发行为者,需更进一步的精神科处理,且预后较差[6]。Keuthen等人针对拔毛症病程追踪之结果,发现拔发症状如长期持续,则易明显伴随自尊心受 损及忧郁之情形[7]。本文个案则是因拔发症状持续,在遭父亲强迫剃发后,产生了受同学嘲笑以及拒绝上学(school refusal)的情形,此为另外一种自我形象受损而造成的自尊受挫及环境适应问题。

目前咸信明显冲动性之病生理与血清张力素路径之失调 关系密切,药物治疗之选择类似强迫症之治疗,以选择性血清张力素抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI)或clomipramine为首选治疗药物[8],buspirone、单胺氧化 抑制剂(monoamine oxidase inhibitors),clonazepam为二线用药,近年来亦有使用venlafaxine来治疗拔毛症之文献报告,然疗效仍需进一步评估[9]。 虽然药物选择类似治疗强迫症,拔毛症在心理社会层面之治疗模式比强迫症更见多元及困难,根本治疗应将压力源去除;将头发剃去并无法解决根本问题,可由所遇 到之压力来决定治疗模式,心理评估及谘商对一般个案有其重要效果;过去研究显示拔毛症之治疗以行为治疗较分析性治疗为佳[10],若以分析性疗法中,深度 心理治疗(insight-oriented psychotherapy)在临床上效果显著,因而最常被使用,例如阿德勒学派心理治疗 (Adlerian Therapy)、存在主义学派心理治疗(existential therapy),精神分析之理情疗法 (psychoanalytic rational-emotive therapy)、完型治疗(gestalt therapy)、现实疗法 (reality therapy)等,但对年幼个案并非合适。Elliot 和 Fuqua的研究指出,最为拔毛症患者所乐意接受的四种治疗模式中,以催眠和习惯改变(habit reversal)的接受度最好,超过了药物治疗和处罚,此差异不受患者年龄与症状严重程度而有所差别[11]。许多文献皆强调儿童拔毛症之治疗,主要在 训练父母亲成为医疗者,并且这一直是儿童精神医学界所努力之目标[12]。文中针对儿童个案,请学校配合施以简易之认知行为治疗,并由院方按周实施以包含 父母训练的家族晤谈及家族治疗,短期内帮助个案缓解了内在焦虑,进而改善其症状。

参考文献

1. Hollander E, Rosen J: Impulsivity. J Psychopharmacol 2000; 14(2 Suppl 1):S39-44.
2. Hallopeau M: Alopecia pa Grottage: Trichomania au trichotillomania. Ann Derm Syphil 1889; 10:440.
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4. Bolton PF, Pickle A, Murphy M, Rutter M: Autism, affective and other psychiatric disorders: Patterns of familial aggregation. Psychological Medicine 1998; 28:385-395.
5. Fried RG: Nonpharmacologic treatments in psychoder-matology. Dermatol Clin 2002; 20:177-185.
6. Chang CH, Lee MB, Chiang YC, Lu YC: Trichotillomania: A clinical study of 36 patients. J Formos Med Assoc 1991; 90:176-180.
7. Keuthen NJ, Fraim C, Deckerbach T, Dougherty DD, Baer L, Jenike MA: Longitudinal follow-up of naturalistic treatment outcome in patients with trichotillomania. J Clin Psychiatry 2001; 62:101-107.
8. Hollander E: Obsessive-compulsive disorder-related disorders: The role of selective serotonergic reuptake inhibitors. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 5): 75-87.
9. Ninan PT: Use of venlafaxine in other psychiatric disorders. Depress Anxiety 2000; 12(Suppl 1):90-94.
10. 蓝先元、李宇宙、李明滨、曾美智:成人拔毛症的行为治疗
:壹例报告。中华精神医学 1991; 5:167-172。
11. Elliot AJ, Fuqua WR: Acceptability of treatment for tri-chotillomania. Effects of age and severity. Behav Modif 2002; 26: 378-399.
12. 李锦虹、王兴耀:行为治疗在儿童拔毛症上之应用。中华精神医学 1988; 2:135-141。


A Successful Experience Treating Trichotillomania --- A Case Report
Guang-Chyi Liu, Hsin-I Li1,Cheng-Jung Yao2, Pan-Ming Chen
Department of Psychiatry, Military Hualien General Hospital, Hualien, Taiwan; Department of Educational Psychology and Counseling1, National Taiwan Normal University, Taipei, Taiwan; Department of Adult Psychiatry2, Taoyuan Psychiatric Center, Department of Health, Taoyuan, Taiwan

ABSTRACT

Trichotillomania, also named hair pulling, trichologia or trichomania, is an impulse control disorder that occurs mostly in children and adolescents. More than a quarter of young patients with this disorder have been found to suffer from significant psychological stress such as an instable parent-child relationship, a fear of emptiness or a recent loss. In this article we try to analyze the relationship between the hair-pulling impulse and inner anxiety. The client, a 9-year-old native girl, is in the 3rd grade of primary school and was brought to our hospital by a school nurse and a counselor because she had been pulling her hair for 2 months. An examination by a dermatologist found no skin lesion, so together with a complete psychological assessment, we performed cognitive-behavioral therapy, family counseling, family therapy and supportive psychotherapy with the aim of alleviating the hair pulling. No drugs were prescribed during the course of treatment. Trichotillomania is an impulse control disorder, with its main behavioral symptoms being hair pulling. Many victims have been under psychological stress before the behavior occurs and the approach to treatment should be one of understanding rather than getting rid of the behavior. Thus, the treatment modality should depend on the nature of the stress. This article describes how a psychosocial approach can play a role by integrating versatile psychological assessment, counseling, family therapy and supportive psychotherapy in the treatment of such a patient successfully without using any medication. We suggest that it is important to emphasize psychosocial intervention in the treatment of this kind of patient rather than medication. (Tzu Chi Med J 2003; 15:135-139)

Key words: trichotillomania, impulse control disorder, school refusal, psychotherapy
Received: January 3, 2002, Revised: January 16, 2002, Accepted: October 11, 2002
Address reprint requests and correspondence to: Dr. Guang-Chyi Liu, Department of Psychiatry, Military Hualien General Hospital, 163, Chyali Road, Chyali Village, Hsin Chern, Hualien, Taiwan

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