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雄性秃的治疗

[日期:2012-08-30] 来源:網絡轉載  作者:佚名 [字体: ]

  长庚药学学报 Chang Gung Journal of Pharmacy

  九十四年三月十五日出版 季刊

  ●发行人:邓新棠

  ●主编:李炳钰

  ●发行所:林口、高雄、台北、基隆、嘉义.长庚纪念医院药剂部

  雄性秃的治疗

  王芙容 高雄长庚纪念医院药剂科

  雄性 秃是年约50 岁人们(50%男性和40%女性) 最常掉发的原因之一,被认为是与男性素(androgen) 有关的一种掉发,也是皮肤科或内科医师最常见的皮肤症状。过去以来,因对雄性秃的病因和致病机转不明了,妨碍了专一性治疗法的发展,因此衍生出许多林林总 总未立案证实药效的成药,且即使治疗无效,病人也不会反过来追究,导致这些成药更是在市场上泛滥。最近发展出针对治疗雄性素相关之雄性秃的新药,因疗效结 果优异,使其有希望成为治疗雄性秃的闪耀之星—成为治疗雄性秃的首选药。因此值得临床医师和药师注意雄性秃的未来发展和治疗准则。以下则说明诊断和治疗雄 性秃的要点。

  头发生长周期

  头发 的生长是有周期性的,包括生长期(growth phase,anagen)、内卷期(involution phase,catagen) 和休止期(restphase,telogen)。头发的生长和休止期受控于上皮和真皮细胞为负责的传控讯息,其机转目前仍不清楚。正常头皮有 90-95%的毛囊是在生长中,少数在内卷期(<1%),其余的则在休止期(5-10%)。在休止期末期,头发会脱落,每天约有100 根的休止期末期的头发从头皮脱落,有同样数量的毛囊进入生长期。而头发生长期的时间越久,头发会越长;毛囊球茎越大,头发直径会越粗。

  一般 人在出生时,头皮上约有100,000 个的毛囊是会生长和变厚的;其他毛囊长出的则是较短和柔细的毛,其毛色相对的色素含量较少,且会覆盖整个身体。毛囊长出之毛发大小受控影响毛囊生长期时间 和头发母质体积大小的种种因素,包括有全身性和局部的,雄性素则是一个重要的影响因子。在青春期时,雄性素会增加胡须、胸部和四肢之毛囊大小,降低两颞区 域之毛囊大小。

  雄性 秃是因雄性素造成毛发变薄的一种遗传性疾病,男女均可能发生,只是在男性掉发常会变成秃头,女性情况则较轻微。头发开始变薄,发生年龄两性均约在 12-40 岁,且大多发生在50 岁。以男性雄性秃为例,最常见症状为前额发线逐渐往后退,且前额到头顶的头发越来越稀疏,头发最后会掉到只保留枕骨和顶骨外缘的部分。女性雄性秃的典型掉 发型态是集中在头皮中心部分,但不包括额骨和颞骨的发线,也很少会头发全掉光的,但停经后的妇女则有机会变成男性形式的雄性秃。

  定义、流行病学和诊断

  男性雄性秃需要遗传和贺尔蒙的相互作用,遗传部分没有完整研究资料,可能是一种异种遗传(genetically heterogeneous):正染色体优势有/无可变性突破(autosomal dominancewith or without variable penetrance),性别连锁,多种基因或多病因的说法均有人提出。过去和最近资料均显示,雄性素在雄性秃扮演了重要角色,尤其是testosterone 的代谢物dihydrotestosterone(DHT)。从青春期,雄性素就开始和遗传性之雄性素敏感的(androgen-sensitive) 毛囊产生交互作用,引发的一连串反应—包括DHT 和雄性素接受体结合,其结合复合物会活化负责使毛囊渐渐小型化的基因,其会缩短毛囊的生长期和减少头发细胞母质容量,而产生细小的毛发,头发因毛囊小型化造成长度和直径掺杂不一,即是雄性秃典型特征。

   Dihydrotestosterone 是由周边testosterone 经5 -reductase转化形成。5 -reductase 可分成第一型和第二型,其分别和不同酵素控制皮肤上特定类固醇的转型。年轻的男性和女性雄性秃患者,通常其5 -reductase 会较高,有较多量的雄性素受体,cytochrome P-450 aromatase 较少(其可将testosterone转成estradiol) 。头皮不同部位之雄性素接受体和雄性素回复酵素(androgen-recovering enzyme,5 -reductase type 1 和romatase,17 -hydroxysteroid- dehydrogenase) 的分布,可能会影响雄性秃的型态和严重度。雄性素接受体的多寡,是雄性素细胞活性的重要影响因素,如男性常见的额顶秃,与前额区的雄性素接受体区数量是枕 骨区的1.5 倍有关。雄性素接受体在目标细胞的平衡关系会影响不同活性荷尔蒙的代谢。头皮组织萃取物的主成分除了type 1-reductase,在发根鞘(hair root sheath) 和表皮乳头(dermal papilla) 亦可发现大量的type 2 同型酵素(isoenzyme),且研究证实,若遗传性的缺乏type 2 5 -reductase 的人不会有雄性秃,而雄性秃的男性,其头皮testosterone 转换成DHT 量亦明显会较高。雄性秃病患的头发周期,在DHT 的影响下,头额和头顶的毛囊会变小变浅,长出的头发会逐渐变短变稀且发色会变淡,头发直径会缩小成十分之一倍(约0.1-0.01mm),但不是所有的毛 囊都平均的小型化,即使是邻近的毛囊小型化的严重度亦可能各不相同,小型化的毛囊其生长期会缩短,即其生长/终止生长(magen/telogen) 的比率会降低,且终止生长的头发(telogen hair) 脱落后测其长度小于3 公分。最近一些证据显示雄性秃病患的有些毛囊其再进入生长期的时间会延缓,且这些毛囊看似空空的,推测乃因在新生有生长能力的头发(magen hair) 前,终止生长的毛发(telogen hair) 早已脱落了所致。

  女性雄性秃的起因被认为和男性的相似,不同之处在于女性的雄性素较低、5 -reductase (可将testosterone 转换成DHT) 量较少、aromatase (可将testosterone 转换成estradiol)量较高及女性男性素敏感的毛囊分布和男性不同,导致秃头的临床表征会不相似。一般在停经前的女性,其女性素像是会对抗雄性素,且较高的女性贺尔蒙结合球蛋白(sex hormone binding globulin) 亦可降低自由型态雄性素的量,故较不会有雄性秃。

  诊断

  男性雄性秃一般要依靠病史和物理性检查,包括在青春期后何时开始掉发、掉发型态(如头发从两颞往前额/头顶处慢慢变稀疏)、明显头发小型化(头发直径或长度变小)、有/无一等或二等亲属秃头的家族史。慢性终止生长毛发(telogen hair) 的脱落若加速,最终将会发展成雄性秃,所以在诊断和治疗慢性终止生长毛发脱落的病因时,不可忽略到雄性秃,因其亦可能和其他病因并存。

  女性 雄性秃的型态,头发变稀疏的范围比男性更广,最大会扩及至中央头皮的部位,但前额的发线不会退却。受影响的女性,其远侧头发末端通常参差不齐,乃因他们头 顶部位的头发变短所致。在诊断女性秃头病因时,尤其要考虑到其怀孕、避孕的病史和可能有的内分泌失调的问题,即注意其月经周期、是否不孕、多毛、青春痘和 肥胖等问题,若有上述征状时,要进一步检验其卵巢(如卵巢多囊症) 、肾上腺(晚发型先天肾上腺增生,late-onset congenital adrenal hyperplasia)和男性素是否过高。有些病患虽有皮脂漏、痤疮、多毛和扩散性秃发(SAHA 症状),但其并无内分泌方面的问题,上述问题可能起因于周边男性素过高所致(其雄性素检测值可能是正常)。不论男性或女性,若出现终止生长毛发大量脱落情 况,建议做之实验室检测项目包括:甲状腺素和甲状腺刺激荷尔蒙(TSH)、血铁和ferritin浓度和完全/分化血细胞数(complete and differential blood cell count)。在有些国家会以例行毛发图来评估发根情况、生长/终止生长(magen/telogen)的比率和追踪分析掉发的进展。典型雄性秃病患,其 头发发杆直径薄于40 m 生长,生长/终止生长(magen/telogen)的比率亦会较低。另外,虽通常不会用头皮组织切片检查来诊断雄性秃,但雄性秃病患头皮病理组织的特色 包括星状毛囊(follicular stelae) 和柔毛(Venus) 量增加、定型毛发量减少、没有peribulbar lymphocyte clusters 和毛囊旁的痕迹。

  治疗

  治疗 轻至中度男性秃,第一目的在防止继续掉发,其次则是反转毛发的小型化(即促进头发再生)。在美国目前核准用来治疗男性雄性秃的药物包括每天口服1mg之 finasteride、局部使用5%或2%的minoxidil。其可使头顶和前额上还保有之头发变粗和阻止它再变薄。但实际上,其疗效却因人而异。因 其无法恢复已失去的发量,只能阻止剩余的毛发继续小型化,若已完全秃头或毛发已退缩到看不到,上述的两种药物的效果即不彰。一般治疗时间需6-12 个月,且最好连续使用以维持其疗效。若治疗时间不足,其疗效优势会在6-12月内消失,但仍可保持头发密度。

  (1) Finasteride

   Finasteride 是合成4-azasteroidal 的衍生物,可专一性竞争性地抑制第二型的5 -reductase,可抑制testosterone 转换成DHT。使用finasteride 治疗掉发之病患,需是有先夭第二型5 -reductase 缺乏和秃头部位毛囊之5 -reductase 和DHT浓度较高的男性病患。Finasteride 可迅速降低血液和头皮中DHT含量达60%。但其对雄性素受体无亲和性,亦不会干扰testosterone的作用,所以其无雄性素的作用,亦对 estrogen、孕前或其他类固醇没有影响。最近在轻度至中度掉发的男性所做双盲、安慰剂组-控制组的临床试验证实,每天服用1mg 的finasteride 持续12 个月,可预防继续掉发,头发数量和安慰剂组比较亦有明显增加,且照像追踪一年,结果显示控制组的病患48%有明显临床改善,而安慰剂组只约7%;两年追踪 结果,控制组的病患有66%的病患受益。Finasteride耐受性很高,1879 位使用finasteride 治疗之临床试验结果显示,使用1mg 的finasteride 病患只有1.8%男性病患之性冲动会降低,1.3%病患出现勃起不能(与对照组之比较分别为13%和0.7%),且这些性功能方面的副作用会在持续治疗后 慢慢消失,或在停药后的数日到数礼拜内消失。另外,每天服用1mg 的finasteride 可降低血液中摄护腺专一抗原(prostate specificantigen,简称PSA) 量约0.2mg/ml,其临床上影响在普通年轻人身上不大,但若在有前列腺肥大的老人,每天服用1mg 或5mg 的finasteride,约可降低PSA 约50%。所以使用finasteride 治疗的老年病患,在做PSA检验结果需乘以2 倍。

  (2) Minoxidil

  Minoxidil 是第一个被核准用来治疗雄性秃的药物(男女皆适用),minoxidil 促进毛发生长的机转受很多因素影响,包括雄性素等。其活性代谢物minoxidil sulphate 是钾离子通道作用剂,有血管扩张的作用,最近研究认为可能因minoxidil可藉由促进皮肤乳头再生血管增加头发生长。使用minoxidil可反转部分已定型毛发(terminal hair) 继续小型化,使用结果至少可使部分毛囊的型态正常化。

  FDA 在1988 年核准2% minoxidil 局部使用剂型适用于雄性秃病患的掉发,使用minoxidil 在2294 位轻度至重度头顶毛发变细的男性病患之研究,显示minoxidil 可明显增加头发数量,组织学检查显示其还可增加头发直径。1997 年,FDA又核准5%外用剂型的minoxidil 上市。每天使用2%minoxidil约一毫升两次,涂抹于头皮,其作用与雄性秃的严重度和快定型毛发数量多寡有关,但其对已定型毛发则没有效果,故美国和一些欧洲国家较喜使用5% minoxidil,因有些研究报告认为5% minoxidil 效果优于2%,评估393 位轻度至重度头顶毛发变细的男性病患,每天涂抹5%、2% minoxidil或安慰剂于头皮,结果显示使用5% minoxidil 病患的头发数目增加量,比使用2%minoxidil 的病患高约49%,比安慰剂约高了五倍。Minoxidil 会使已小型化的头发大量生长,但这些头发的生长期会缩短,导致其又会迅速掉落,这可解释病患为何在使用minoxidil 治疗1-12 个月后,反而会发生暂时性掉发。Minoxidil溶液的使用方法,每次一毫升涂在头皮,每天两次,可使用手指沾药轻轻推开,不需按摩,亦不建议用喷的,因用喷的使大部份溶液沾在头发上,非头皮上,且至少要持续使用6 个月。原本使用minoxidil 溶液的男性病患,若希望改为finasteride 治疗,在开始使用finasteride后,还是需持续并用minoxidil治疗至少4 个月,以防止因停止minoxidil 造成的掉发发生。对大部分还在雄性秃早期阶段的男性,多会处方局部minoxidil (2%或5%) 和/或口服finasteride(1mg)。对有顶上秃的雄性秃病患,则可依个人需求选择口服或局部治疗方式,但在有前额发线后退的病患则需使用finasteride 治疗。治疗后,第一年需每隔六个月追踪一次疗效,持续治疗一年后,若雄性秃仍继续恶化则只能宣告治疗失败,另寻它法治疗了。若使用finasteride在1 年内或minoxidil于6 个月内中断者,其掉发情况会回复到治疗前。

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