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掉发常见的疾病及治疗

[日期:2012-08-30] 来源:網絡轉載  作者:佚名 [字体: ]

  掉发常见的疾病及治疗 基层医学 - 93.09

  林科佃 台北市仁爱医院家庭医学科住院医师

  陈建志 台北市仁爱医院家庭医学科主任

  林光洋 台北市仁爱医院内科部部长

  关键字:Androgenetic alopecia、Alopecia、Finasteride、Minoxidil、Alopecia Areata

  前 言

  掉发 是个常见且令人苦恼的问题,它不但会影响一个人对自己的自信心,进一步还会影响到社交生活。掉发有许多可能的原因,详尽的病史、仔细观察掉发的形态和一些 必要的检查可帮助我们做正确的诊断。雄性秃为最常见掉发的原因,随着美国食品药物管制局FDA证实口服finasteride(商品名:柔 沛,propecia,只使用于男性)及外用minoxidil(商品名:落健,Rogaine,男女皆可使用)可增加头发的长度和直径,许多深受掉发所 苦的人士已可获得一定程度的改善。除此之外,休止期掉发,圆秃,拔毛癖,拉扯,感染引起的掉发及瘢痕性秃发都有其独特的形态。而不同的原因造成的秃发也有 不同的治疗方式,首先我们先了解正常的头发生长情形。

  正常头发的生长周期

  正常 头皮上约有八~十万个毛囊,每个毛囊所长出的头发都会历经生长期(anagen)、退化期(catagen)、休止期(telogen)三个阶段。休止期 结束时,毛囊上旧的头发会掉落,接着新的头发长出,如此一再循环。头皮上大部分(90~95%)的头发均处于生长期,只有小于1%的头发处于退化期,其余 5~10%为休止期。生长期持续时间最长,约2~6年,其时间长短决定了头发的长度;退化期只占2~3个星期;休止期则持续2~3个月。正常人每一天约有 一百根处于休止期的头发掉落,如果一天超过三百根头发掉落则为不正常掉发,需要寻求医师的诊断治疗。

  掉发的疾病分类

  雄性秃(androgenetic alopecia)

  为多 基因遗传疾病,发生年龄约在12~40岁。雄性激素负责调节人体毛发的生长,在青春期的时候,雄性激素使胡须变粗,胸部及四肢的毛囊变大,相反的却使头皮 的毛囊变小。作用机转是因睾固酮(testosterone)会在身体周边经由 5α-reductase的作用转变为效能更强的雄性激素:二氢睾固酮(dihydrotestosterone:DHT),DHT与头皮上的雄性激素接 受体(androgen receptor)结合后会使毛囊变小,头发的生长期变短,最后导致长出细小又短的柔毛取代了原有的头发。雄性秃的病人其头皮上的5α- reductase和雄性激素接受体数目比正常情况高,且额部更甚于枕部,所以形成其秃发特有的形态。但临床上男女的表现略又有不同:男性是在头顶 (vertex)及额部处以"M"字形的形态呈现秃发,最后这两处的头发完全掉落,分级采Norwood-Hamilton scale来鉴定其严重程度(如图一)。

  女性则不像男性有"M"字形的表现,而是由整个头皮的中心(central scalp)及额部处头发逐渐稀疏,分级采Ludwig scale来鉴定其严重程度(如图二)。



  治疗方面,目前FDA证实对雄性秃有效的药物有两种:

  1.外用minoxidil(商品名:落健,Rogaine):

  它是 个钾离子通道开启者,具有扩张血管的作用,临床上原本是用来治疗高血压的,但后来发现在治疗高血压的同时也改善了掉发的情况,因此后来被设计成外用药水的 方式来治疗秃发,而它与柔沛不同的一点是:不但对雄性秃有效,对其他原因如:圆秃,先天性毛发稀少症(congenital hypotrichosis)造成的秃发也有一定程度的改善。以前人们认为它的作用机转与扩张头皮血管有关,但也有些研究认为并无关系。目前它是美国皮肤 科医学会(American Academy of Dermatology)建议雄性秃的第一线用药。Minoxidil有两种剂型:2%及5%。两者分别在1988年及1997年由FDA证实对雄性秃有 效。5%的效果优于2%5,但5%的只可使用于男性,而2%的男女皆可使用,因女性使用5%的易产生多毛(hypertrichosis)的副作用,尤其 是脸部,如眉毛上方、颧骨处。有人提出形成的原因是因为头皮上使用的落健藉着整个的头部的血液供应,而造成脸部毛发过度生长;也有人认为是睡觉时脸部沾染 到枕头上的落健所造成。但无论如何,女性不建议使用5%落健。

  使用 方式是在头皮干燥的状态下(所以洗完头后须将头皮吹干),早晚各1cc,用手指涂开来,并不需再按摩。可合并使用一天一次0.025%的 tretinoin:一种维他命A醇的天然代谢物。因tretinoin在动物实验上证实会延长头发的生长期,降低休止期,另外有人认为落健被头皮的吸收 会被tretinoin所加强。惟两者需使用于不同时间。主要的副作用是局部过敏性皮肤炎,如皮肤红、痒、脱屑,和多毛症。有人会担心既然它原本是高血压 用药,那么用皮肤涂抹的方式会造成血压的改变吗?临床上5%落健外用时测得的血中药物浓度只有1.2ng/ml,而纵使minoxidil在血中浓度达 20ng/ml时也只造成些微的血液动力学改变,所以病人使用落健时不用担心是否影响血压或心跳。使用落健后约3~6个月可见秃发改善,但若一旦停药,秃 发的情形又再度回复,所以建议患者需长期持续使用以确保疗效。

  2.口服finasteride(商品名:柔沛,propecia):

  是 type II 5α-reductase竞争性抑制剂,抑制睾固酮(testosterone)转变为二氢睾固酮(dihydrotestosterone:DHT)。 它用来治疗雄性秃的理论基础是根据以下两点:1.先天性缺乏type II 5α-reductase的人不会发生雄性秃。2.雄性秃的患者其头皮上的5α-reductase活性及DHT较高。柔沛可在超过60%的人迅速降低其 血液及头皮的DHT浓度(在治疗第二周就使DHT降至最低),且对于雄性激素接受体无亲和力,所以不会影响睾固酮的作用,也没有其它类固醇荷尔蒙如雌性激 素的作用。于1997年证明对雄性秃有效,建议剂量为每天1mg。实验证明每天剂量在0.2mg以上对于雄性秃就有治疗效果,而 1mg(propecia)及5mg(proscar)两者的效果相近且优于0.2mg的疗效,所以取每天1mg做为治疗剂量。不过不可使用于女性患者, 因女性若于使用中怀孕了,会影响男性胎儿的外生殖器发育异常。至于停经后的女性使用则证明无效。此药由肝脏代谢,所以肝功能不好的病人需小心使用。剂量不 需随年纪或肾功能而有所调整。它不影响cytochrome P-450系统,临床上和其它药物如:digoxin, theophylline, coumadin, propranolol等并用时也无重大药物交互作用。不过在年纪大于60岁的人效果并不好,这可在年纪大于60岁摄护腺肥大的病人接受 finasteride 治疗后少见其雄性秃的症状改善可以得到证明。使用柔沛最大的副作用是性功能障碍,包括:失去性欲、勃起、射精障碍,而这些副作用会随着持续的治疗或停药而 消失。使用效果在半年到一年后较明显,若停止服用则半年到一年后效果又会消失,所以也是建议长期持续服用。在使用柔沛的时候,我们要注意如何监测病人的 PSA值以评估其摄护腺肥大或发生摄护腺癌的可能性。我们发现,在18~41岁的男性使用finasteride 1mg QD治疗12个月后,血清的PSA约下降了0.2ng/ml;在年纪较大(45-78岁)的病人身上无论使用1mg或5mg的finasteride来治 疗,均使PSA下降约50%,所以在年纪较大的病人使用finasteride治疗时,其PSA需取其两倍值才能更准确用来评估其摄护腺的状态。除了上述 两种药物外,其它的治疗方法尚有:雄性激素接受体抑制剂(androgen receptor inhibitor),如:spironolactone, cyproterone acetate;女性荷尔蒙;民间疗法如:抹生姜等等,但都未经过大规模的实验证明有效。真的很严重的情况可以考虑植发,方法为自体移植脑后的毛囊到秃发 区域,移入的毛囊不受雄性激素影响,植发费用一次约五~十五万,一般除了严重的秃发且年纪稍长的病人之外,并不鼓励一开始就以植发作为治疗方式。雄性秃的 治疗流程归纳(如图三)。

  圆秃(alopecia areata)

  是一 种自体免疫疾病,其特征是头皮上一处或多处界线分明的头发完全掉落,范围大小可如钱币一般的圆形,也可以是一块块(patch)的头发全秃,常在睡醒或理 发时发现,以前的人因不明其原因,将之归诸于鬼神,所以民间称之为鬼剃头。圆秃可能影响到整个头皮,成为全头秃(alopecia totalis),也可能全身毛发包含眉毛、睫毛、胡须、腋毛、阴毛等都受到波及,成为全身秃(alopecia universalis)。可发生于任何年龄,但小孩和年轻人最常见,男女受影响的比例相等,且常在发生之后的半年至一年内自行恢复,但新长出头发的发色 会和原来略有不同。再发的机会也很常见,约30%,再发的位置通常就在一开始所发生的地方。病人通常都是身体健康的状态,并不需要做任何检查,但少数病患 可能合并有异位性体质(atopy),桥本氏甲状腺炎,恶性贫血,白斑,重症肌无力这些问题。约四成的病人指甲上有小凹点(pitting)。有些状况下 预后较不好,包括:在青春期之前就已全头秃,秃头持续超过一年的时间,反覆发作,有家族史,异位性体质等。病灶周围的头发在显微镜之下可以发现近端发干的 部分较细,但头发远端部分仍维持原本的直径大小,犹如惊叹号的型态(exclamation-point hair)(如图四),此为其特点。

  实验室检查:ANA、ESR、RF可能升高;如合并恶性贫血时(缺乏胃之intrinsic factor)会发现巨球性贫血(megaloblastic anemia:Hb下降,MCV大于100),且维他命B12值下降;甲状腺功能也可能异常。

  治疗方面依照病患的年纪和疾病的严重程度来决定。分为下面几种:

  1. 5%落健 (女性:2%):

  早晚各1cc局部涂抹。优点为无论男女老幼均可使用,缺点为对于全秃发没有效果。

  2. Anthralin:

  为一 种具免疫调节(immunomodulation)、抗兰格罕氏细胞作用(anti-Langerhans' cell effect)的用药,临床上也用来治疗干癣。它在临床使用上非常安全,所以常用来治疗小朋友的圆秃。对于成人的全头秃也有不错的反应。使用的方式为 0.5~1%的anthralin涂抹在秃发的区域,一天一次,它最大的副作用就是造成头皮的刺激,造成头皮红、痒、或脱屑。所以刚开始治疗的前两周,每 天只涂抹停留于头皮20~30分钟,之后便用矿物油除去,再用肥皂水洗净。接下来两周可延长为45分钟,最长一天一小时。注意不可使用于眉毛及胡须部位, 且避免接触到眼睛。虽然说会有局部刺激的副作用,但不一定要到有副作用的程度才会有治疗的效果。

  3. 病灶处类固醇注射:为局限性圆秃最常使用的治疗方式。建议使用kenalog (triamcinolone acetonide)。方法为将kenalog稀释为浓度10mg/ml,再将此浓度的kenalog在病灶处每间隔1cm处注射于真皮层,每次施打的总剂量最高为20mg (2cc)。此法最大的副作用是皮肤萎缩,但有些技巧可以避免这个副作用。例如:不要打的太表浅或打在脂肪层内,每一个点施打的剂量不要太多(需小于0.1cc),治疗不要太频繁,每四至六周治疗一次即可。优点是眉毛及胡须部位也可使用。

  4. 外用免疫疗法(接触性敏感剂):

   (topical immunotherapy: contact sensitizer)对于慢性严重的圆秃效果最好,临床上使用于超过一半头皮秃发的病人。严重的圆秃治疗效果约40~60%,而全秃发 (alopecia totalis)及全身秃(alopecia universalis)的疗效也达25%。方法为每个星期一次,在病人一侧头皮涂上接触性过敏原(contact allergen),如:diphencyprone,squaric acid dibutyl ester来引发接触性过敏反应,需有红、痒、或脱屑的反应临床上才会有生发的作用(此与anthralin不同)。待3~12个月后确定有效果,另一侧 才开始同样的治疗。因其有潜在的严重副作用(颈部淋巴病变,皮肤色素沉着或减少,荨麻疹,水泡等),所以只有具此方面经验的专业人士才能在医院作此种治 疗,而不让病患自行在家使用。原则上十岁以下的病患建议使用anthralin加上外用类固醇及5%落健,取其方便性。大于十岁以上依影响的范围大小再区 分为:1.小于头皮的一半:可加上病灶处类固醇注射,2:大于头皮的一半:可再加上外用免疫疗法。治疗圆秃的流程表(如图五)。

  休止期掉发(telogen effluvium)

  通常 由一些身体或心理的重大压力事件所造成,这些诱发因素使得头发提早进入休止状态,约在事件发生后3个月(也就是休止期持续的时间)突然产生快速广泛性的落 发,落发平均分布整个头皮,腋毛及耻骨上的毛发也常受到波及。常见的原因包括:生产过后,重病(如:严重的感染、严重的慢性疾病例如肺结核、肝硬化等、持 续高烧不退例如疟疾),重大手术之后,车祸外伤,严重的心理压力,禁食,营养不良(如:吃减肥而导致体重急速下降的人),锌缺乏,缺铁性贫血,内分泌疾病 (如:甲状腺亢进或低下,脑下垂体机能低下),药物(如:抗凝血药物heparin、抗癫痫用药、抗甲状腺用药、口服避孕药、过量之维生素A、 propranolol、治疗躁郁症所使用的锂盐、化疗药物等)。诊断方面是藉头发拉扯试验(hair pluck test):将一小撮头发以手指头从发根近头皮处握住,轻轻向外温和拉扯。正常情况下小于10~15%的头发会被拉扯下来(也就是小于10~15%的头发 处于休止期的状态),而休止期掉发的病人做头发拉扯试验时可发现50%以上的头发可被拉扯下来,(也就是50%以上的头发都处于休止期状态)。另外仔细的 询问病史,加上实验室检查,如验血色素及铁蛋白(Hb,ferritin),血中锌离子浓度,甲状腺功能检查等可帮助诊断。治疗上并没有特殊的方式,通常 只要矫正造成秃发的原因,几个月后头发就可回复正常的生长。

  头癣(tinea capitis)

  为头 皮的霉菌感染,常由小芽胞癣菌(microsporum)及毛癣菌(trichophyton)所引起。通常在青春期之前的小孩发生,多因饲养宠物如: 猫、狗、天竺鼠、小白兔等而被传染。秃发可能不明显,而只用头皮痒来表现,但严重的可造成头皮脓癣(kerion),此时可见病灶处脱屑泛红,波动潮湿 状,且上面覆盖的头发完全掉落。诊断可将病变处皮肤的渗出液置于玻片上加入KOH,于高倍显微镜下观察是否有菌丝;或用沙保罗氏培养基 (Sabouraud's dextrose medium)做培养,Wood's紫外灯检查可见病变毛发处的霉菌有萤光现象。治疗方面可以口服抗霉菌治剂,如:griseofulvin (Grifulvin), itraconazole (Sporanox), terbinafine (Lamisil), fluconazole (Diflucan)等。如果病人有头皮脓癣,则再加上口服类固醇以减少发炎结痂的状况发生,预防瘢痕性秃发。

  梅毒秃发(syphilis)

  在第二期梅毒时发生。初期梅毒的临床表现硬性下疳(hard chancre)痊愈后两个月内,病人身体各部分的皮肤会形成红色丘疹状红斑,合并淋巴结肿大、掉发等现象。掉发有两种形式,一为如虫咬般(moth-eaten appearance)出现多个散在的秃发斑点,另一种为弥散性的掉发。诊断方面可做VDRL做为筛检,而TPHA则有较高的特异性,治疗首选为注射青霉素(penicilline)。

  拔毛癖(Trichotilomania)

  这其 实是一种精神方面的问题,病患会不由自主强迫性的拔掉自己的头发。多在学龄儿童或青少年身上发生,是小孩子最常见的掉发原因。除了头发之外,身体其它地方 的毛发,如眉毛、睫毛、腋毛等也有可能被拔除,但以拔除头发的情况最多。病人在将头发拔除后,甚至会将头发吃进肚子里,造成肠阻塞等问题,称为食毛癖 (trichophagy)。这种情况的掉发通常呈现较古怪不规则的形态(bizarre pattern),且掉发处的头发长短不一。治疗方面着重在行为的改变,药物方面如忧郁症、强迫症的用药,镇静剂会有些帮助。

  拉扯性掉发(traction alopecia)

  通常 由梳理发型所造成,常在绑马尾、梳辫子的人身上看到。因在造型的时候将头发拉扯太紧,导致最靠外侧的头发容易断裂,不易长长。另外有些人头发并没有特别造 型,但可在其头发分线处看到一些较短的头发,这也是拉扯性掉发的一种,因发线两旁的头发长期向不同方向梳理,造成发线处的头发过度拉扯所造成。治疗方面只 要适时变换较松散的发型、经常变换发线,就可改善这些状况。

  瘢痕性秃法(cicatricial alopecia; scarring alopecia)

  因毛囊在发炎的过程后造成结痂,萎缩,使毛囊完全被破坏形成瘢痕,而长不出头发来。圆盘性红斑性狼疮(discoid lupus)为常见的原因,头皮可以看到红斑、萎缩、微血管扩张、毛囊角化等,可测ANA、ds-DNA Ab来做鉴别诊断,用抗疟药物或病灶处类固醇注射来治疗。其它原因如:头皮的感染,烧伤,或拔毛癖的病人反覆性拔除一定区域的毛发造成毛囊发炎也可能造成瘢痕性秃法。

  结 论

  造成 秃发的原因有很多,临床上医师须仔细的询问病史、观察掉发的形态,在心中先有初步的诊断,再藉由怀疑的诊断安排检查以确定及印证我们的想法,其实秃发并非 完全无法治疗的问题,只要找出正确的原因对症下药,或告知病患改善的方法,有些疾病甚至是可以自行恢复的,如此一来三千烦恼丝再也不是令人烦恼的问题了。

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